DOSYA NO:

HASAR BİLDİRİM FORMU

Anlaşmalı Servis Unvanı:

Poliçe No:

Poliçe Vadesi:

Acente:

Plaka:

Marka ve Tip:

Model:

Sigortalı Adı-Soyadı Unvanı:

Düzenleyen Adı-Soyadı:

Görevi:

TÜRKİYE SİGORTA A.Ş.'ye ULAŞTIRINIZ.

Düzenleme Tarihi:
Anlaşmalı Servis Kodu:
Servişe Giriş Tarihi:
Hasar Tarihi:
Sigortalı Telefonu:
Tahmini Hasar Tutarı (TL):

SİGORTALIDAN TEMİN EDİLECEK BİLGİLER

HASAR NEDENİ:
HASAR YERİ:
ARAÇ SERVİSE KİM TARAFINDAN YÖNLENDİRİLMİŞ?:
ASSINTANCE ÇEKİCİ HİZMETİNDEN FAYDALANILMIŞ MI?:

SİGORTALIDAN TEMİN EDİLECEK BİLGİ VE BELGELER

Anlaşmalı servis tarafından zarf içerisinde ekspere verilecektir. Fatura karşılığı işlem yapılan dosyalarda Hasar Müdürlüğü'ne teslim edilecetir.

TAAHHÜT BELGESİ

Türkiye Sigorta A.Ş. sayılı poliçe ile sigortalı bulunan plaka sayılı aracın tarihinde maruz kaldığı hasardan dolayı,

*Hasar ile ilgili tüm belge ve tutanaklar sigorta genel şartları gereğince, derhal, gecikmeden Servis istasyonuna teslim etmeyi,
*Hasar poliçe kapsamı dışında ise veya başkaca yasal bir engel doğarsa, hasar onarım bedelinden servis istasyonuna karşı şahsen sorumlu olduğumu ve bu bedeli servis istasyonuna ödemeyi,
*Hasarın poliçe kapsamında olması halinde, tazminatın sigorta şirketinin belirleyeceği biçimde ve sigorta şirketi tarafından servis ödenmesini,
*Söz konusu poliçe ile ilgili kalan prim borcunu ve tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımından dolay kıymet artışı olması halinde, kıymet artış tutarını; muafiyetli akdedilmişse, muafiyet bedelini ve burada yazılmayan diğer kesintileri) servise makbuz karşılığında ödemeyi,
*Onarım sonucunda, aracımı servis istasyonundan teslim almayı, kabul ve taahhüt ederim/ederiz.

Sigortalı / Vekâleten İmza Sahilerinin

Adı-Soyadı:
İmzası:

Vekâleti Onaylayan (Vekâletname ile hasarı takip edilecekse)

Noter Adı:
Vekalet Tarihi / No:

(5 gün içinde vekalet aslı ibrazı halinde geçerlidir.)

Bu formu doldurup Türkiye Sigorta A.Ş.'ye faks veya e-mail ile ulaştırınız ve hasar ihbar telefonlarımızı arayarak mutlaka hasar DOSYA NUMARASI alınız.