TAAHHÜT BELGESİ
Kasko Hasarı İçin;
Türkiye Sigorta A.Ş.’nin poliçe no ile sigortalı bulunan plakalı aracımın tarihinde maruz kaldığı hasardan dolayı hasar ile ilgili tüm belge ve tutanakları sigorta genel şartları gereğince derhal, gecikmeden ROTAGLASS OTOCAM A.Ş. servis istasyonuna teslim etmeyi, hasarın poliçe kapsamında olması halinde tazminatın sigorta şirketinin belirleyeceği biçimde ve sigorta şirketi tarafından servise ödenmesini, söz konusu poliçe ile ilgili kalan prim borcunu ve tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde kıymet artış tutarını, poliçe muafiyet bedelini ve burada yazmayan diğer kesintileri) servise makbuz karşılığı ödemeyi,
Trafik Hasarı İçin;
Türkiye Sigorta A.Ş.’nin poliçe no ile sigortalı bulunan plakalı aracın tarihinde karışmış olduğu kaza sonucu plakalı aracımda meydana gelen hasardan dolayı hasar ile ilgili tüm belge ve tutanakları sigorta genel şartları gereğince derhal, gecikmeden servis istasyonuna teslim etmeyi, resmi tutanaklarda tespit edilmiş ve tarafıma ait kusur oranında indirim yapılarak, hasar tarihinde geçerli olan Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk(Trafik) Sigortasının araç başına maddi teminat limiti dahilinde, ikiden fazla aracın ve ya maddi varlıkların zarar görmesi halinde hisse oranında Türkiye Sigorta A.Ş. tarafından ödeneceğini, Türkiye Sigorta A.Ş.’nin sorumluluğu dışında kalan tutarı makbuz karşılığı servise ödeyeceğimi,
Hasar kısmen ve ya tamamen poliçe kapsamı dışında ise veya başkaca yasal bir engel doğarsa, hasar onarım bedelinden servis istasyonuna karşı şahsen sorumlu olduğumu ve bu bedeli servis istasyonuna ödemeyi kabul ve taahhüt ederim / ederiz.
Sigortalı / Mağdur/ Vekâleten İmza Sahiplerinin
Adı – Soyadı:
İmzası:
Vekâleti Onaylayan
Noter Adı:
Vekâlet Tarihi/No:
TESLİM, İBRA VE TEMLİK BELGESİ
Kasko Hasarı İçin;
Türkiye Sigorta A.Ş.’ye sayılı poliçe ile sigortalı bulunan plakalı aracımı/zı ROTAGLASS OTOCAM A.Ş. olan anlaşmalı servisinizden onarılmış ve sağlam olarak teslim aldım/aldık. İlgili poliçeden varsa kalan pirim borcunu, tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımı nedeniyle kıymet artışı var ise kıymet artış miktarını, poliçe muafiyet bedeli vs.), hasar ödemesi sonucunda teminat miktarında meydana gelen eksilmeden doğacak ikame zeyil primini, sigorta genel şartları ve poliçe özel şartları uyarınca yapılan diğer indirim tutarlarını servise makbuz karşılığı ödedim/ödedik.
Trafik Hasarı İçin;
Türkiye Sigorta A.Ş.’ye sayılı poliçe ile sigortalı bulunan plakalı aracın tarihinde karışmış olduğu trafik kazası sonucu plakalı aracımı/zı olan anlaşmalı servisinizden onarılmış ve sağlam olarak teslim aldım/aldık. Toplam hasar tutarının resmi tutanaklarda tespit edilmiş tarafıma ait kusur oranında tenzil yapılarak ve hasra tarihinde geçerli olan Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk (Trafik) sigortasının araç başına maddi teminat limiti dahilinde, ikiden fazla aracın ya da maddi varlıkların zarar görmesi halinde hisse oranında, Türkiye Sigorta A.Ş. tarafından ödeme yapılacağından, Türkiye Sigorta A.Ş.’nin sorumluluğu dışında kalan tutarları ve onarım faturasındaki KDV tutarını(yalnız KDV mükellefi araç sahibi için) servise makbuz karşılığı ödedim/ödedik.
Araç Teslim Formu’nda belirtilen hasar tazminat alacağımı, onarımı gerçekleştiren servise devir ve temlik ettiğimi, temlik nedeni ile alacağım olan hasar tazminatı Türkiye Sigorta A.Ş. tarafından onarımı yapan servise ödeneceğinden Türkiye Sigorta A.Ş.’yi söz konusu kaza sonucu oluşan hasar (ödenen tazminat kadar) ile ilgili olarak poliçe genel ve özel şartları ile diğer ilgili mevzuattan kaynaklanan borçlarından ötürü ibra ettiğimi/zi, Türkiye Sigorta A.Ş.’den faiz, ek teminat ve/veya her ne nam altında olursa olsun bir talepte bulunmayacağımı/zı, üçüncü şahıslara karşı olan talep ve dava rücu haklarımı/zı Türkiye Sigorta A.Ş. ye devir ettiğimi/zi beyan, kabul ve tasdik ederim/ederiz.
Sigortalı / Mağdur/ Vekâleten İmza Sahiplerinin
Adı – Soyadı:
İmzası:
Vekâleti Onaylayan
Noter Adı:
Vekâlet Tarihi/No: