DOSYA NO:

HASAR BİLDİRİM FORMU

TÜRK NİPPON SİGORTA'YA
FAKSLAYINIZ : (0 212) 310 69 49

Düzenleme Tarihi:
Anlaşmalı Servis İstasyonu
Ünvanı		 Anlaşmalı
Servis Kodu
Poliçe
No.		 Poliçe
Vadesi
Acenta Servise Giriş
Tarihi
Plaka Marka
ve Tip		 Model Hasar Tarihi
Sigortalı Adı Soyadı Ünvanı Sigortalı
Telefonu
Düzenleyen Adı Soyadı Görev Tahmini Hasar
Tutarı TL

SİGORTALIDAN TEMİN EDİLECEK BİLGİLER

HASAR NEDENİ:
HASAR YERİ:
ARAÇ SERVİSE KİM TARAFINDAN YÖNLENDİRİLMİŞ:
ASSISTANCE ÇEKİCİ HİZMETİNDEN FAYDALANILMIŞ MI?:

SİGORTALIDAN TEMİN EDİLECEK BELGELER

Anlaşmalı Servis Tarafından Zarf İçerisinde Ekpere Verilecektir. Fatura Karşılığı İşlem Yapılan Dosyalarda Hasar Müdürlüğü'ne Teslim edilecektir.

TAAHHÜT BELGESİ

Türk Nippon Sigorta A.Ş. sayılı poliçe ile sigortalı bulunan plaka sayılı aracın tarihinde maruz kaldığı hasardan dolayı,

-Hasar ile ilgili tüm belge ve tutanakları sigorta genel şartları gereğince, derhal, gecikmeden Servis istasyonuna teslim etmeyi,
*Hasar kısmen ya da tamamen poliçe kapsamı dışında ise veya başkaca yasal bir engel doğarsa veya onarım sırasında 3. şahıslar tarafından aracıma veya Türk Nippon Sigorta A.Ş'nden alacağıma/ıza rehin, haciz konulması veya rehinli alacaklıların tazminatın ödenmesine rıza göstermemesi halinde, hasar onarım bedelinden servis istasyonuna karşı sorumlu olduğumu/zu ve bu bedeli servis istasyonuna ödemeyi,
*Trafik hasarlarında, hasar miktarının; kaza tarihinde geçerli olan Trafik Sigortası Araç Başına Maddi Zarar Limiti'nin üzerinde kalan kısmını Servis İstasyonuna ödeyeceğimi/zi,
*Söz konusu poliçe ile ilgili prim borcunu, tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde, kıymet artış tutarı, muafiyet veya özel indirim akdedilmişse bedellerini, trafik hasarlarında kusur tenzilini ve diğerlerini) servis istasyonuna makbuz karşılığında ödemeyi,
*Hasarın poliçe kapsamında olması halinde, tazminatın sigorta şirketinin belirleyeceği biçimde ve sigorta şirketi tarafından servis istasyonuna ödenmesini,
*Onarım sonucunda, aracımı servis istasyonundan teslim almayı, kabul ve taahhüt ederim/ederiz.

Sigortalı/ Vekaleten İmza Sahiplerinin

Adı Soyadı:

İmzası:

Vekaleti Onaylayan (Vekaletname ile hasarı takip edilecekse)

Noter Adı:
Vekalet Tarihi / No:

(5 gün içinde vekalet aslı ibrazı halinde geçerlidir.)

Bu formu doldurup Türk Nippon Sigorta A.Ş.'ne faks veya e-mail ile ulaştırınız ve hasar ihbar telefonlarımızı arayarak HASAR DOSYA NUMARASI alınız.

Genel Müdürlük İletişim Bilgileri
Mahir İz Cad. No:24 Altunizade - Üsküdar - 34662 - İSTANBUL
Tel: +90 (216) 554 11 00 Faks: +90 (212) 310 69 49 www.turknippon.com
Anadolu Kurumlar V.D. 8760048993