Tanzim Tarihi:
Dosya No:

TAAHHÜT BELGESİ

SOMPO SİGORTA AŞ ’ye no’lu kasko poliçesi ile sigortalı bulunan plakalı aracımın tarihinde hasara uğraması nedeniyle;
●Hasar ile ilgili tüm belge ve tutanakları Sigorta Genel Şartları gereğince gecikmeden, servisine teslim etmeyi,
● SOMPO SİGORTA AŞ tarafından hasar tazminatından yapılacak; değer artış tenzilini, poliçe muafiyet tutarını hasar nedeniyle Sigorta Genel şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan prim borcum, hasar ödemesi sonucunda teminat miktarında meydana gelebilecek eksilmeden doğacak sigorta bedelini, arttırım ek primini, Sigorta Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca yapılacak diğer indirim tutarlarını ve (Yalnız KDV Mükellefi Sigortalılar için) onarım faturasındaki KDV tutarını serviste ödeyeceğimi/ödeyeceğimizi,
● Hasarın teminat dışı olduğu saptanır ise veya onarım sırasında 3. Şahıslar tarafından aracıma/aracımıza veya SOMPO SİGORTA AŞ ’ den alacağıma/alacağımıza rehin, haciz konulması veya lehine sigorta yapılanın ya da rehinli alacaklıların (dain-i ve mürtehin) tazminatın ödenmesine rıza göstermemesi durumunda hasar bedelinden servise karşı şahsen sorumlu olduğumu/olduğumuzu kabul ve taahhüt ederim/ederiz.

Sigortalı veya Vekilinin

Adı / Soyadı:

Anne ve Baba Adı:

Uyruğu:

Telefon No:

İmzası:

Kimlik Numarası:

Kimlik Belgesinin Türü:

Doğum Yeri ve Tarihi:

Adresi:

Yukarıdaki bilgiler 09.01.2008 tarih ve 26751 sayılır Resmi Gazete’de yayımlanan Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında Yönetmelik uyarınca talep edilmektedir. Bu bilgilerin teyidi için talep edilecek belgelerin ibrazı ilgili mevzuat gereği zorunludur. Bu belgeler okunabilir ve güncel olmalıdır. Başkasına adına hareket edildiğinde bu husus beyan edilmelidir.

İşbu belge müşterek temsil ile temsil edilen tüzel kişi adına ibraz ediliyorsa, tüzel kişiliği temsile yetkili her bir kişi tarafından ayrı ayrı doldurulmalıdır.