Tanzim Tarihi:
Dosya No:

MASAK BEYAN, TESLİM İBRA VE MUVAFAKAT BELGESİ

SOMPO SİGORTA AŞ'ye No'lu Kasko poliçesi ile sigortalı bulunan plakalı aracımın tarihinde hasara uğraması nedeniyle servisi tarafından onarılmış olarak sağlam şekilde teslim aldım.

Söz konusu hasar nedeni ile SOMPO SİGORTA AŞ tarafından; değer artış tenzili, poliçe muafiyet tutarı, hasar nedeni ile Sigorta genel Şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan prim borcumu, hasar ödemesi sonucunda teminat miktarında meydana gelen eksilmeden doğan sigorta bedelini, arttırım ek primini, Sigorta Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca yapılan diğer indirim tutarlarını ve (yalnız KDV Mükellefi Sigortalılar için) onarım faturasındaki KDV tutarını Servise belge karşılığında nakden ödedim.

Araç Teslim Belgesinde belirtilen plakalı aracımın servisi tarafından onarımı sağlanıp sağlam bir şekilde teslim aldığım için, hasar tazminat alacağımın, onarımı gerçekleştiren servise ödenmesine muvafakat ederim. Muvafakatım dahilinde alacağım olan hasar tazminatı SOMPO SİGORTA AŞ tarafından onarımı yapan servise ödeneceğinden SOMPO SİGORTA AŞ' den faiz yada başka bir nam altında herhangi bir, kaza ile ilgili üçüncü şahıslara karşı olan dava haklarımı SOMPO SİGORTA AŞ' ye devrettiğimi kabul beyan ederim/ederiz.

Sigortalı veya Vekilinin

Adı / Soyadı:

Anne ve Baba Adı:

Uyruğu:

Telefon No:

İmzası:

Kimlik Numarası:

Kimlik Belgesinin Türü:

Doğum Yeri ve Tarihi:

Adresi:

Yukarıdaki bilgiler 09.01.2008 tarih ve 26751 sayılır Resmi Gazete’de yayımlanan Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında Yönetmelik uyarınca talep edilmektedir. Bu bilgilerin teyidi için talep edilecek belgelerin ibrazı ilgili mevzuat gereği zorunludur. Bu belgeler okunabilir ve güncel olmalıdır. Başkasına adına hareket edildiğinde bu husus beyan edilmelidir.

İşbu belge müşterek temsil ile temsil edilen tüzel kişi adına ibraz ediliyorsa, tüzel kişiliği temsile yetkili her bir kişi tarafından ayrı ayrı doldurulmalıdır.