Teslim Belgesi

HASAR BİLDİRİM VE TAAHHÜT BELGESİ

Dosya No:

Tanzim Tarihi:

Poliçe No	Plaka No	Hasar Tarihi	Servis İstasyonuna Giriş Tarihi

SİGORTALININ		SERVİS İSTASYONUNUN
Adı Soyadı		Adı
Tel Numarası		Tel,Faks Numarası
Aracı / Hasarı Tanımlayıcı Diğer Bilgiler:

HASAR BİLDİRİMİ YAPANIN

Adı Soyadı:
Sıfatı:
(Sigortalı, Şoför, eş, vs.)
İMZA:

SERVİS İSTASYONU SORUMLUSUNUN

Adı Soyadı:
İMZA:

ŞEKER Sigorta A.Ş. ’ye numaralı poliçe ile sigortalı bulunan plaka sayılı aracın tarihinde maruz kaldığı hasardan dolayı, * Aşağıda belirtilen tüm belge ve tutanakları sigorta genel şartları gereğince gecikmeksizin servis istasyonuna teslim etmeyi.

SİGORTALIDAN TEMİN EDİLECEK BELGELER

Zabıt veya Beyan

Çekme/Kurtarma Makb.(varsa)

Şirket İmza Sirküleri (şirket araçları için)

Alkol raporu

Ruhsatname Fotokopisi

Prim Makbuzu

Fotoğraf

Ehliyet Fotokopisi

Diğer(belirtiniz)

*Hasar poliçe kapsamı dışında ise veya başka herhangi bir yasal engel doğarsa hasar onarım bedelinden servis istasyonuna karşı şahsen sorumlu olduğumu ve bu bedeli servis istasyonuna ödemeyi,
*Hasarın poliçe kapsamında olması halinde sigorta şirketi tarafından belirlenecek olan tazminat bedelinin servis istasyonuna ödenmesini.
*Söz konusu poliçe ile ilgili bakiye prim borcunu tespit edilecek zarar için sigorta genel şartlarına göre tanzim edilecek ikame zeyli primini ve ilgili poliçenin genel ve özel şartları uyarınca tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde kıymet artış tutarını poliçe muafiyetli akdedilmişse muafiyet bedelini ve diğerlerini) servis istasyonuna makbuz karşılığında ödemeyi,
*Onarım sonucunda aracı, gerekli özen ve dikkati göstererek servis istasyonundan teslim almayı kabul ve taahhüt ederim.

Sigortalı / Vekâleten İmza Sahiplerinin

Adı Soyadı:

İmzası:

Vekâleti Onaylayan

Noter Adı:

Vekalet Tarih / No: