TESLİM, İBRA ve TEMLİK BELGESİ

Tanzim Tarihi:

tarihinde hasara uğrayan, ŞEKER SİGORTA A.Ş.’ye Numaralı poliçe ile sigortalı bulunan plaka sayılı aracı, onarılmış olarak,sağlam bir şekilde servis istasyonundan teslim aldım.Söz konusu poliçe ile ilgili bakiye prim borcunu tespit edilen zarar için sigorta genel şartlarına göre tanzim edilen ikame zeyil primini ve tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde,kıymet artış tutarını poliçe muafiyetli akdedilmişse, muafiyet bedelini ve diğerlerini),servis istasyonuna /ŞEKER SİGORTA A.Ş.’ye makbuz karşılığında ödedim. Tazminat bedeli olan TL ŞEKER SİGORTA A.Ş. tarafından karşılandığından, ŞEKER SİGORTA A.Ş.’yi bu kaza ile ilgili tüm borçlarından ötürü ibra ettiğimi ŞEKER SİGORTA A.Ş.’den faiz ya da başka bir nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı, üçüncü kişilere karşı olan talep ve dava hakkımı ŞEKER SİGORTA A.Ş.’ye devrettiğimi kabul beyan ederim.

Sigortalı / Vekaleten imza sahiplerinin

Adı, Soyadı:

İmzası:

(Varsa) Vekaleti Onaylayan

Noter Adı:
Dosya No:
Vekalet Tarih /No:

Kimlik Dökümü: