Kasko Hasarı İçin;
Türkiye Katılım Sigorta A.Ş.’nin poliçe no ile sigortalı bulunan
plakalı aracımın tarihinde maruz kaldığı
kazadan dolayı hasar ile ilgili tüm belge ve tutanakları sigorta genel şartları gereğince derhal,
gecikmeden servis istasyonuna teslim etmeyi, hasarın poliçe
kapsamında olması halinde tazminatın sigorta şirketinin belirleyeceği biçimde ve sigorta şirketi
tarafından servise ödenmesini, söz konusu poliçe ile ilgili kalan prim borcunu ve tazminattan
düşülen tutarları (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde kıymet artış tutarını,
poliçe muafiyet bedelini ve burada yazmayan diğer kesintileri) servise makbuz karşılığı ödemeyi,
Trafik Hasarı İçin;
Türkiye Katılım Sigorta A.Ş.’nin poliçe no ile sigortalı bulunan
plakalı aracın tarihinde karışmış olduğu kaza sonucu
plakalı aracımda meydana gelen kazadan dolayı hasar ile ilgili tüm belge
ve tutanakları sigorta genel şartları gereğince derhal, gecikmeden servis
istasyonuna teslim etmeyi, resmi tutanaklarda tespit edilmiş ve tarafıma ait kusur oranında
indirim yapılarak, hasar tarihinde geçerli olan Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali
Sorumluluk(Trafik) Sigortasının araç başına maddi teminat limiti dahilinde, ikiden fazla aracın ve
ya maddi varlıkların zarar görmesi halinde hisse oranında Türkiye Katılım Sigorta A.Ş. tarafından
ödeneceğini, Türkiye Katılım Sigorta A.Ş.’nin sorumluluğu dışında kalan tutarı makbuz karşılığı
servise ödeyeceğimi,
Hasar kısmen veya tamamen poliçe kapsamı dışında ise veya başkaca yasal bir engel doğarsa, hasar onarım bedelinden servis istasyonuna karşı şahsen sorumlu olduğumu ve bu bedeli servis istasyonuna ödemeyi kabul ve taahhüt ederim / ederiz.
Sigortalı / Mağdur/
Adı – Soyadı:
İmzası:
Vekâleten İmza Sahiplerinin Vekâleti Onaylayan
Noter Adı:
Vekâlet Tarihi/No: