Kasko Hasarları İçin;
    Türkiye Katılım Sigorta A.Ş.’ye sayılı poliçe ile sigortalı bulunan plakalı aracımızı olan anlaşmalı servisinizden onarılmış ve sağlam olarak teslim aldım/aldık. İlgili poliçeden varsa kalan pirim borcunu, tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımı nedeniyle kıymet artışı var ise kıymet artış miktarını, poliçe muafiyet bedeli vs.), hasar ödemesi sonucunda teminat miktarında meydana gelen eksilmeden doğacak ikame zeyil primini, sigorta genel şartları ve poliçe özel şartları uyarınca yapılan diğer indirim tutarlarını servise makbuz karşılığı ödedim/ödedik.

Trafik Hasarları İçin;
    Türkiye Katılım Sigorta A.Ş.’ye sayılı poliçe ile sigortalı bulunan plakalı aracın tarihinde karışmış olduğu trafik kazası sonucu plakalı aracımı/zı olan anlaşmalı servisinizden onarılmış ve sağlam olarak teslim aldım/aldık. Toplam hasar tutarının resmi tutanaklarda tespit edilmiş tarafıma ait kusur oranında tenzil yapılarak ve hasra tarihinde geçerli olan Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk (Trafik) sigortasının araç başına maddi teminat limiti dahilinde, ikiden fazla aracın ya da maddi varlıkların zarar görmesi halinde hisse oranında, Türkiye Katılım Sigorta A.Ş. tarafından ödeme yapılacağından, Türkiye Katılım Sigorta A.Ş.’nin sorumluluğu dışında kalan tutarları ve onarım faturasındaki KDV tutarını(yalnız KDV mükellefi araç sahibi için) servise makbuz karşılığı ödedim/ödedik.

    Araç Teslim Formu’nda belirtilen hasar tazminat alacağımı, onarımı gerçekleştiren servise devir ve temlik ettiğimi, temlik nedeni ile alacağım olan hasar tazminatı Türkiye Katılım Sigorta A.Ş. tarafından onarımı yapan servise ödeneceğinden Türkiye Katılım Sigorta A.Ş.’yi söz konusu kaza sonucu oluşan hasar (ödenen tazminat kadar) ile ilgili olarak poliçe genel ve özel şartları ile diğer ilgili mevzuattan kaynaklanan borçlarından ötürü ibra ettiğimizi, Türkiye Katılım Sigorta A.Ş.’den ek teminat ve/veya her ne nam altında olursa olsun bir talepte bulunmayacağımızı, üçüncü şahıslara karşı olan talep ve dava rücu haklarımızı Türkiye Katılım Sigorta A.Ş. ye devir ettiğimizi beyan, kabul ve tasdik ederim/ederiz.