Maslak Meydan Sok. No: 3 Kat:
Veko Giz Plaza Sarıyer- İSTANBUL
Tel: +90(212)952 00 00
Faks: +90(212)290 20 00

TAAHHÜT BELGESİ

Tanzim Tarihi:
Dosya No:

QUİCK SIGORTA AŞ. ‘sine numaralı poliçe ile sigortalı bulunan plakalı aracın tarihinde karışmış olduğu trafik kazası sonucu plaka sayılı araçta meydana gelen hasar nedeniyle;

QUICK SİGORTA AŞ. Tarafından hasar tazminatından yapılacak; değer artış tenzili, poliçe muafiyet tutarını, hasar nedeni ile Sigorta Genel Şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan prim borcumu ve poliçede belirtilen sigorta bedelinin üzerindeki zarar bedelinin, kusur oranına isabet eden tenzilat miktarı ile;

Hasarın kısmi veya tamamen teminat/kapsam dışı olduğu saptanır ise veya onarım sırasında 3. Şahıslar tarafından aracıma/aracımıza veya QUICK SİGORA A.Ş ‘den alacağımıza; peşin mahsub talebi, rehin, haciz konulması veya rehinli alacaklıların ( dain-i mürtehin ) tazminatın ödenmesine rıza göstermemesi durumunda hasar bedelinden servise karşı sorumlu olduğumu / olduğumuzu ve ödeyeceğimizi kabul ve taahhüt ederim/ ederiz.

ARAÇ maliki veya Vekilinin

Adı/ Soyadı:
T.C. Kimlik NO :
Vergi Numarası:
Telefon Numarası :
Mesleği :

İmzası:

Kimliğin

Cinsi:
Tarihi :
Sayısı:
Veridiği yer :