Maslak Meydan Sok. No: 3 Kat:
Veko Giz Plaza Sarıyer- İSTANBUL
Tel: +90(212)952 00 00
Faks: +90(212)290 20 00
TESLİM, İBRA VE TEMLİK BELGESİ
QUİCK SIGORTA AŞ. ‘sine numaralı poliçe ile sigortalı
bulunan plakalı
aracın
tarihinde karışmış olduğu
trafik kazası sonucu hasarlanan plaka sayılı
aracımın
servis
tarafından onarılmış olarak, sağlam bir şekilde
teslim aldım.
QUICK SİGORTA AŞ. Tarafından hasar tazminatından yapılacak; değer artış tenzili, poliçe muafiyet
tutarını, hasar nedeni ile Sigorta Genel Şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan prim borcumu ve
poliçede belirtilen sigorta bedelinin üzerindeki zarar bedelinin, kusur oranı nispetinde tarafımıza
ait
olan zarar tutarını servise belge karşılığı nakden ödedim/ödedik.
Araç teslim belgesinde belirtilen hasar tazminat alacağımı onarımı gerçekleştiren Servise devir ve
temlik ettiğimi; temlik sonucu alacağım olan Hasar Tazminatı QUICK SİGORTA A.Ş. tarafından onarımı
yapan servise ödeneceğinden QUICK SİGORTA A.Ş. sini söz konusu kaza sonucu oluşan hasar ile ilgili;
tüm borçlarından dolayı ibra ettiğimi; QUICK SİGORA A.Ş. den faiz veya başka bir nam altında
herhangi bir talepte bulunmayacağımı, söz konusu kaza ile ilgili üçüncü kişilere olan dava haklarımı
QUICK SİGORTA A.Ş’ne devir ve temlik ettiğimi kabul ve beyan ederim/ederiz.
ARAÇ maliki veya Vekilinin
İmzası:
Kimliğin