Maslak Meydan Sok. No: 3 Kat:
Veko Giz Plaza Sarıyer- İSTANBUL
Tel: +90(212)952 00 00
Faks: +90(212)290 20 00

TESLİM, İBRA VE TEMLİK BELGESİ

Tanzim Tarihi:
Dosya No:

QUİCK SIGORTA AŞ. ‘sine numaralı poliçe ile sigortalı bulunan plakalı aracın tarihinde karışmış olduğu trafik kazası sonucu hasarlanan plaka sayılı aracımın servis tarafından onarılmış olarak, sağlam bir şekilde teslim aldım.

QUICK SİGORTA AŞ. Tarafından hasar tazminatından yapılacak; değer artış tenzili, poliçe muafiyet tutarını, hasar nedeni ile Sigorta Genel Şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan prim borcumu ve poliçede belirtilen sigorta bedelinin üzerindeki zarar bedelinin, kusur oranı nispetinde tarafımıza ait olan zarar tutarını servise belge karşılığı nakden ödedim/ödedik.

Araç teslim belgesinde belirtilen hasar tazminat alacağımı onarımı gerçekleştiren Servise devir ve temlik ettiğimi; temlik sonucu alacağım olan Hasar Tazminatı QUICK SİGORTA A.Ş. tarafından onarımı yapan servise ödeneceğinden QUICK SİGORTA A.Ş. sini söz konusu kaza sonucu oluşan hasar ile ilgili; tüm borçlarından dolayı ibra ettiğimi; QUICK SİGORA A.Ş. den faiz veya başka bir nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı, söz konusu kaza ile ilgili üçüncü kişilere olan dava haklarımı QUICK SİGORTA A.Ş’ne devir ve temlik ettiğimi kabul ve beyan ederim/ederiz.

ARAÇ maliki veya Vekilinin

Adı/ Soyadı:
T.C. Kimlik NO :
Vergi Numarası:
Telefon Numarası :
Mesleği :

İmzası:

Kimliğin

Cinsi:
Tarihi :
Sayısı:
Veridiği yer :