ANLAŞMALI CAM HASARI İBRANAME, TESLİM ve TEMLİK BEYANNAMESİ

DOSYA NO:
TARİHİ:

plakalı aracımın tarihinde camı hasarlanmıştır. Zararımın Orient Sigorta A.Ş. bünyesinde açılan hasar dosyasından karşılanmasını talep ederim.


Cam hasarı nedeniyle servisine teslim ettiğim aracımın yapılacak onarımı sonucu servis tarafından tahhakkuk ettirilecek onarım tutarlarının, poliçe teminat limiti, Genel ve Özel şartlar içerisinde kalmak kaydı ile doğrudan servise ödenmesine peşinen muvafakat ettiğimi kabul ve beyan ederim.

Bu hasar sonucunda tamir için bıraktığım aracımı eksiksiz ve tam onarılmış olarak Servisinden teslim aldığımı kabul eder,onarım işi nedeniyle Servisi ve onarım bedelini ödemesi ile hasardan dolayı Orient Sigorta A.Ş’yi kayıtsız şartsız ve gayrikabili rücu olarak tamamen ibra ettiğimi ; Ayrıca hasar sebebiyle doğmuş ve/veya doğacak, üçüncü kişilere karşı olanlar dahil,her türlü talep ve dava hakkımı Orient Sigorta A.Ş.’ye devir ve temlik ettiğimi beyan ederim.

Ayrıca cam hasarıma ait hasar dosyası için gerekli belgelerin sadece bu dosyayı kapsadığını ve olmuş ve ileride oluşabilecek diğer hasarlarım için örnek teşkil etmeyeceğini Anlaşmalı Cam Servisi hariç hasar dosyalarında Orient sigorta A.Ş.’nin prosedürleri çerçevesinde istenebilecek gerekli evrakları sağlayacağımı ve Orient Sigorta A.Ş.’nin mevzuat çerçevesinde ödeme yapacağını kabul ve beyan ederim.

Sigortalı Adı Soyad/ Ünvan:
TC Kimlik No /Vergi No :
Tarih:

İmzası: