tarihinde hasara uğrayan, Orient Sigorta A.Ş.’ye Numaralı poliçe ile sigortalı bulunan plaka sayılı aracı, onarılmış olarak, sağlam bir şekilde servis istasyonundan teslim aldım. Söz konusu poliçe ile ilgili bakiye prim borcunu tespit edilen zarar için sigorta genel şartlarına göre tanzim edilen ikame zeyil primini ve tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde, kıymet artış tutarını poliçe muafiyetli akdedilmişse, muafiyet bedelini ve diğerlerini), servis istasyonuna / Orient Sigorta A.Ş’ye makbuz karşılığında ödedim.

Tazminat bedeli olan TL () Orient Sigorta A.Ş. tarafından karşılandığından, Orient Sigorta A.Ş.’yi bu kaza ile ilgili tüm borçlarından ötürü ibra ettiğimi Orient Sigorta A.Ş.’den faiz ya da başka bir nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı, üçüncü kişilere karşı olan talep ve dava hakkımı Orient Sigorta A.Ş.’ye devrettiğimi kabul beyan ederim.