ARAÇ TESLİM VE İBRA BEYANNAMESİ

DOSYA NUMARASI:
SİGORTALI ADI:
POLİÇE NUMARASI:
POLİÇE VADESİ:
HASAR TARİHİ:
PLAKA:
ACENTE NO:

Yukarıda ayrıntılı bilgileri verilen sigortalı aracımız Otomotiv tarafından onarılmıştır.

İş bu onarım nedeni ile tarafımızdan hiçbir masraf yapılmamıştır. Onarımı biten aracımızı eksiksiz olarak teslim aldığımızdan mezkur onarımı yapan işletmenin faturası uyarınca hasar tutarı olarak tespit edilen miktarı -TL Otomotiv’e ödenmesine muvafakat ettiğimizi yine bu hasarla ilgili alacak hakkımızı MAPFRE SİGORTA A.Ş.’ ne gayri kabili rücu olarak devir temlik ettiğimizi, söz konusu hasardan dolayı da kayıtsız ve şartsız olarak tamamen MAPFRE SİGORTA A.Ş. ve Otomotiv’ e ibra ettiğimizi beyan ederiz.

TARİH

SİGORTALI / ARACI TESLİM ALAN

İMZA

KİMLİK DÖKÜMÜ
--------------------------------------------
ADI SOYADI:
DOĞUM TARİHİ-YERİ:
ANNE - BABA ADI:
NUFUS CÜZDAN NO:
VERİLDİĞİ TARİH/YER:
VERGİ DAİRESİ:
VERGİ NUMARASI:
ADRES:
TELEFON:
FAX:
E-MAİL ADRESİ:
MESLEK:


Form:No:F.050 / Rev.No:03 / Rev.Tarihi:04/07/2017



"Bu dokümanın son revizyonu intranet ortamında bulunmaktadır.Basılı dokümanlar kontrolsüz kopya hükmündedir."