İbraname ve Teslim/Temlik Beyannamesi

Yukarıda detaylarını ve hasarını belirtmiş olduğum aracımı, hasarının onarılması için, iyi vaziyette ve eksiksiz olarak tamiri için belirtilen servise teslim ettiğimi beyan ederim. Hasar poliçe kapsamı dışında ise veya başlıca yasal bir engel doğarsa, hasar onarım bedelinden servis istasyonuna karşı şahsen sorumlu olduğumu ve bu bedeli servis istasyonuna ödeyeceğimi/ödediğimi; tespit edilen zarar için sigorta şirketince ödenmesi gereken tazminattan sigorta genel ve özel şartlarına göre düşülmesi gereken (muafiyetli poliçelerde muafiyet bedeli gibi) tüm tutarlarla, ödenecek tazminattan düşülecek olan poliçeye ilişkin prim alacakları tutarını, Servis istasyonuna / Magdeburger Sigorta şirketi'ne makbuz karşılığında ödeyeceğimi/ödediğimi; Hasar sebebiyle gerek faturalı / eksperli gerekse resimli onay sistemi üzerinden mutabakat sağlanarak yapılan onarım sonucunda Servis tarafından tahakkuk ettirilecek onarım tutarının poliçe genel/özel şartları doğrultusunda ve sigorta teminat limitleri dahilinde Magdeburger Sigorta A.Ş’nin hasar bedelini ve KDV tutarını düzenlenen faturaya (tüzel kişi sigortalıları için ayrıca düzenlenen yansıtma faturasına) istinaden, doğrudan servise ödemesine muvafakat ettiğimi kabul ve beyan eder; onarım işinin tamamlanması ve onarım bedelinin ödenmesi ile bu hasardan dolayı Magdeburger Sigorta A.Ş’nin kayıtsız şartsız ve gayrıkabili rücu olarak tamamen ibra ettiğimi, ayrıca hasar sebebiyle doğmuş ve/veya doğacak, üçüncü kişilere karşı olanlar dahil her türlü talep ve dava hakkımı Magdeburger Sigorta A.Ş’ye devir ve temlik ettiğimi beyan ederim.

Sigortalı/Mağdur/Veli/Vekil
Adı ve Soyadı (Şirket ise ünvanı):
Kaşe ve/veya İmzası

Servis Bilgileri

Kaşe

*** Bu hasar ile ilgili anlaşmalı servis kapsamı dışında ek tazminat talebi (çekici ücreti gibi) var ise sebebi ve IBAN bilgisi:

TR

* Bu form tek başına hasar ödemesi için yeterli değildir. Magdeburger Sigorta A.Ş. dosya incelemesi sırasında hasar ile ilgili başka evraklar isteyebilir.