TESLİM, İBRA VE TEMLİK BELGESİ


(KASKO)

hasarlanan ve Gri Sigorta A.Ş.' ne no.lu poliçe ile sigortalı bulunan plakalı aracı, onarılmış olarak tam ve sağlam bir şekilde Anlaşmalı Servis istasyonundan teslim aldım.

Söz konusu poliçe ile ilgili kalan poliçe borcunu, tespit edilen zarar için sigorta genel şartlarına göre tazminattan düşülen tutarları (poliçe muafiyeti akdedilmişse muafiyet tutarını ve diğerlerini) Servis İstasyonuna /Gri Sigorta A.Ş.' ne makbuz karşılığında ödedim.

TL tazminat bedeli Gri Sigorta A.Ş.' tarafından karşılandığından, Gri Sigorta A.Ş.' nden faiz ya da başka nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı, üçüncü kişilere olan talep ve dava haklarımı Gri Sigorta A.Ş.'ne devir temlik ettiğimi/ettiğimizi, Gri Sigorta A.Ş.'ni bu olay sebebiyle tam ve kesin olarak ibra ettiğimizi beyan, kabul ve tasdik ederim/ederiz.

Sigortalı Araç Sahibi/Vekil edilen

Vekaleti Onaylayan

(5 gün içinde vekâlet ibrazı gereklidir)