REFERANS SİGORTA A.Ş. nezdinde düzenlenen no’lu Kasko Sigorta Poliçesi ile sigortalı bulunan, plaka no’lu aracımın tarihinde uğradığı hasar nedeni ile;

- Hasara ilişkin tüm belge ve tutanakları, Sigorta Genel ve Poliçe Özel Şartları gereğince gecikmeden Servisine teslim etmeyi,

- REFERANS SİGORTA A.Ş. tarafından Sigorta Genel ve Poliçe Özel Şartları uyarınca yapılacak; Değer artış tenzili ve muafiyet kesintisi bedellerini, muaccel hale gelen prim borcumu, hasar ikame zeyilnamesi primini, diğer indirim bedelleri ile onarım faturasındaki KDV tutarı (sadece KDV mükellefi sigortalılar için) servise ödemeyi,

- Hasarın kısmen veya tamamen poliçe teminatı dışında olduğunun saptanması veya onarım sırasında 3.şahıslar tarafından aracıma veya REFERANS SİGORTA A.Ş. nezdindeki alacağıma rehin, haciz, tedbir konulması veya lehine sigorta yapılanın ya da rehin alacaklısının (Daini Mürtehin) tazminatın ödenmesine rıza göstermemesi hallerinde hasar bedelinden servise karşı şahsen sorumlu olduğumu,

Kabul, beyan ve taahhüt ederim.