REFERANS SİGORTA A.Ş. nezdinde düzenlenen no’lu Kasko Sigorta Poliçesi ile sigortalı bulunan, plaka no’lu aracımın tarihinde,

Servisi tarafından onarılmış olarak, sağlam bir şekilde TESLİM aldım.

Söz konusu hasar nedeni ile REFERANS SİGORTA A.Ş. tarafından, Sigorta Genel ve Poliçe Özel Şartları uyarınca yapılan; Değer artış tenzili ve muafiyet kesintisi bedellerini, muaccel hale gelen prim borcumu, hasar ikame zeyilnamesi primini, diğer indirim bedelleri ile onarım faturasındaki KDV tutarını (Sadece KDV mükellefi sigortalılar için) servise belge karşılığında ödedim.

        Araç Teslim Belgesinde belirtilen hasar tazminat alacağını, onarımı gerçekleştiren servise DEVİR ve TEMLİK ettiğimi, Temlik sonucu hasar tazminatının REFERANS SİGORTA A.Ş. tarafından onarımı yapan servise ödeneceğinden bu hasardan dolayı; REFERANS SİGORTA A.Ş. nin poliçeden doğan mesuliyetini, her türlü hak, alacak, talep ve davadan kayıtsız şartsız, kesin ve geri dönülmez bir şekilde İBRA ettiğimi ve başkaca bir alacağımın kalmadığını, hasardan kaynaklanan her türlü hak, alacak ve dava hakkımı REFERANS SİGORTA A.Ş.’ne DEVİR ve TEMLİK ettiğimi hür iradem ile beyan ve kabul ederim.