KASKO POLİÇESİ İBRANAMESİ VE ARAÇ TESLİM BELGESİ

Servis:
Hasar Dosya No. :
Sigortalı:
Hasar Tarihi:
Tarih:
Poliçe No. :
Plaka No. :
Marka/Model:

HESAP DÖKÜMÜ (TL)

Eskime :
Zeyil Bedeli :
Muafiyet :
Prim Borcu :
Eksik Sigorta :
KDV (Şirketlerde) :
Diğer :
Toplam Kesinti :
Fatura Toplamı :
Çekici Gideri :
Toplam Kesinti :
Ödenecek Meblağ :

GULF SİGORTA A.Ş.

İBRANAME, TESLİM VE TEMLİK BEYANNAMESİ

Yukarıda ayrıntılı bilgileri verilen sigortalı aracımız GULF SİGORTA A.Ş.'nin anlaşmalı olduğu servis tarafından onarılmıştır.İşbu onarım için tarafımızdan hiçbir masraf yapılmamıştır ve bu suretle anılan sigorta poliçesi hükümleri tamamen yerine getirilmiş olmak ile onarımı biten aracımızı eksiksiz olarak teslim aldığımızdan dolayı mezkur onarımı yapan işletmenin faturası uyarınca hasar tutarı olarak tespit edilen TL miktarının 'e ödenmesine mavaffakat ettiğimizi, GULF SİGORTA A.Ş.'ni bu hasar nedeni ile gayri kabili rücu olarak tamamen ibra ettiğimizi kabul ve beyan ederiz.

Sigortalı araç üzerinde Dain-i Mürtein sıfatı ile alacak hakkı olan firmaların hasar tamiratı nedeni ile ödenecek olan tazminat bedeli üzerinde hak iddia etmeleri durumunda, GULF SİGORTA A.Ş. tarafından 'e ödenen tazminat bedelini araç üzerinde rehini bulunan Finans Kurumu ve / veya diğer kuruma ödeyeceğimizi kabul, beyan ve taahhüt ederiz.

Anlaşmalı Servis

Kaşe / İmza

Tarih:

Sigortalının İsim Soyadı:

Kaşe / İmza