BEYANNAME

GULF SİGORTA A.Ş.'ne poliçe numarası ile sigortalı bulunan plaka no'lu aracımda / aracımızda tarihinde meydana gelen hasarla ilgili olarak onarım gören aracımı / aracımızı yapılmış olarak teslim alırken GULF SİGORTA A.Ş. tarafından düzenlenen / belirlenen kıymet kazanma tenzilini, poliçe muafiyet tutarını, bu hasar dosyalı ile muaccel hale gelmiş bakiye prim borcu ile varsa eksik sigorta sonucu tazminat miktarında meydana gelecek eksilmeyi, (YALNIZ TÜZEL KİŞİ SİGORTALILAR İÇİN) onarım faturasındaki KDV tutarını GULF SİGORTA A.Ş.'ni temsilen 'ne ödeyeceğimi / ödeyeceğimizi, ayrıca hasarın tamirat esasında teminat dışı olduğu saptanır ise, ya da onarım sırasında üçüncü şahıslar tarafından aracıma / aracımıza veya GULF SİGORTA A.Ş.'den alacağıma rehin-haciz konulması veyahut lehine sigorta yapılan veya rehinli alacaklıların (DAİN-İ MÜRTEHİN) tazminatın ödenmesine rıza göstermemesi durumunda hasar bedelinden 'ne karşı şahsen sorumlu olduğumu / olduğumuzu kabul ediyorum / ediyoruz.

Anlaşmalı Servis

Kaşe / İmza