TAAHHÜT BELGESİ

EUREKO SİGORTA’ya poliçe no ile sigortalı bulunan plaka no’lu aracımızda tarihinde meydana gelen hasardan dolayı;

 Servis istasyonu tarafından işaretlenen aşağıdaki belgeleri, onarım bugün ya da yarın tamamlanacaksa bugün saat 16:00’ ya kadar, iki günden fazla sürecekse yarın Servis İstasyonu’ na teslim etmeyi.
 Yapılacak onarımın sigorta poliçesi teminatları kapsamında olmadığı saptanırsa onarım bedelinden servis istasyonuna karşı sorumlu olduğumuzu,
 Poliçe prim bedelinin bir kısmının ya da tamamının ödenmemiş olması halinde onarım bedelinden sorumlu olduğumuzu,
 Tazminatın sigorta şirketi tarafından servis istasyonuna ödenmesinde mutabık olduğumuzu,
 Sigorta Genel Şartları gereğince tazminattan düşülecek tutarları (aracın onarımdan dolayı kıymet artış tutarlarını, poliçe muafiyetli aktedilmişse muafiyet bedelinin, varsa eksik sigorta ve Sigorta Şirketince teminat dışı bırakılan diğer tutarlar) servis istasyonuna ödeyeceğimizi,
 Onarım sırasında 3.şahıslar tarafından, aracımıza veya poliçe kapsamında EUREKO SİGORTA’dan alacağımıza rehin konulması veya rehinli alacaklıların (dain-i mürtehin) tazminatın ödenmesine rıza göstermemesi halinde hasar bedelinden servis istasyonuna karşı sorumlu olduğumu,

Beyan ve Taahhüt ederim.

Şirketinize yapmış olduğum başvuru neticesinde talep ettiğim ürün veya hasar hizmetlerinin tarafıma sunulabilmesi veya sözleşmelerimin gereğinin yerine getirilebilmesi için; hasar dosyasına sunmuş olduğum ya da Şirketinizce usulüne uygun temin edilen özel nitelikte kişisel veriler de dahil olmak üzere tüm kişisel verilerimin, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında 11. maddedeki haklarım saklı kalmak kaydıyla işlenmesine ve Şirketinizin hizmet aldığı, işbirliği yaptığı, sahibi veya ortağı olduğu tüm kurum ve kuruluşlara ve diğer üçüncü kişilere aktarılmasına rızam bulunmaktadır.

KİMLİK BİLGİLERİ:
Vatandaşlık No / Vergi No:
Kimlik no:
Anne adı:
Baba adı:
TANZİM TARİHİ
SİGORTALI
ADI SOYADI
İMZA
BELGELER

-Poliçe ve prim makbuzu
-Zabıt
-Alkol raporu
-Ehliyet
-Şirket imza sirküleri
-Diğer