Ethica Sigorta A.Ş.

Tanzim Tarihi:
Tur Assist Dosya No:
Hasar Dosya No:

CAM HASARLARI

İBRANAME VE DEĞİŞİM TUTANAĞI

tarihinde plakalı aracım camından hasara uğramıştır. Hasarımın Ethica sigorta A.Ş bünyesinde açılan numaralı hasar dosyasından karşılanmasını arz ederim.

Bu hasar sonucunda, Ethica sigorta A.Ş.'ne numaralı poliçe ile sigortalı bulunan aracımı onarılmış olarak, sağlma bir şekilde servis istasyonundan teslim aldım. Söz konusu poliçe ile ilgili Sigorta Genel Şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan prim borcumu, poliçe muafiyet tutarını, hasar ödemesi sonucunda teminat miktarında meydana gelen eksilmeden doğacak ikame zeyil primini, Sigorta Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca yapılan diğer indirim tutarlarını Servis İstasyonuna / Ethica sigorta A.Ş'ne makbuz karşılığında ödedim.

Hasar tazminat alacağımı, onarımı gerçekleştiren servis istasyonuna devir ve temlik ettiğimi, temlik nedeni ile alacağım olan hasar tazminatı, Ethica sigorta A.Ş tarafından onarımı yapan servis istasyonuna ödeneceğinden Ethica sigorta A.Ş'ni kaza ile ilgili tüm borçlarından ötürü ibra bulunmayacağımı, üçüncü kişilere karşı olan talep ve dava haklarımı Ethica sigorta A.Ş'ne devrettiğimi beyan ederim.

Sigortalı / vekili

TC Kimlik no / Vergi no

Adı:
Soyadı:
İmzası:

Camı değiştiren firma

İsim:

(Kaşe, imza)