TAAHHÜT BELGESİ

DOSYA NUMARASI:

DOĞA Sigorta A.Ş‘nin numaralı Motorlu Kara Taşıtları Kasko Sigorta poliçesi ile sigortalı bulunan plakalı aracım ile tarihinde meydana gelen hasar neticesinde hasar ile ilgili tüm resmi tutanakları ve belgeleri Sigorta Genel Şartları gereğince gecikmedenServisine teslim etmeyi,

DOGA Sigorta A.Ş tarafından hasar tazminatından yapılacak kıymet kazanma tenzilini, poliçe muafiyet tutarını, hasar nedeniyle Sigorta Genel Şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan prim borcumu, hasar ödemesi sonucunda teminat miktarında meydana gelen eksilmeden doğacak ikame zeyil primini, sigorta genel şartları ve poliçe özel şartları uyarınca yapılan diğer indirim tutarlarını ve onarım faturasındaki KDV tutarını (yalnız KDV mükellefi sigortalılar için) servise ödeyeceğimi,

DOGA Sigorta A.Ş‘nin sorumluluğu dışında kalan tutar ile onarım faturasındaki KDV tutarını (yalnız KDV mükellefi araç sahibi için) makbuz karşılığı servise ödeyeceğimi, Hasarın kısmen veya tamamen teminat dışı olduğunun tespit edildiği durumlar ile onarım sırasında 3.şahıslar tarafından aracıma veya DOGA Sigorta A.Ş‘den alacağıma tedbir, rehin, haciz konulduğu veya rehinli alacaklıların (dain-i mürtehin) tazminatın ödenmesine rıza göstermediği durumlarda hasar bedelinden servise karşı şahsen sorumlu olduğumu,

Kabul, beyan ve taahhüt ederim

Tarih:
İmza:
Sigortalı - Mağdur veya Vekilin (İmza sahibinin) kimlik bilgileri:
Adı/Soyadı:
Cinsi ve Tarihi:
Sayısı:
Verildiği Yer:
Varsa Vekaleti Onaylayan
Noter Adı:
Vekalet Tarih ve No: