Kurum Ici

TESLİM, İBRA, MUVAFAKAT VE TEMLİK BELGESİ

DOĞA Sigorta A.Ş’nin numaralı Motorlu Kara Taşıtları Kasko Sigorta poliçesi İle sigortalı bulunan plakalı aracımı Servisi tarafından onarılmış olarak ve sağlam bir şekilde teslim aldım.

DOĞA Sigorta A.Ş tarafından hasar tazminatından yapılacak kıymet kazanma tenzili, poliçe muafiyet tutarını, hasar nedeni ile Sigorta Genel Şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan prim borcumu, hasar ödemesi sonucunda teminat miktarında meydana gelen eksilmeden doğacak ikame zeyil primini, Sigora Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca yapılan diğer indirim tutarlarını sigorta şirketine ve onarım faturasındaki KDV tutarını ( Yalnız KDV mükellefi sigortalılar için ) servise makbuz karşılığı ödedim.

“Hasar Tasfiye Bildirim Formu” nda belirlenen hasar tazminat, parça tedariği , mini onarım alacağımı, onarımı veya parça teminini gerçekleştiren servise veya hizmet sağlayıcısına devir ve temlik ettiğimi, temlik nedeni ile hizmet bedelinin DOĞA Sigorta A.Ş tarafından onarımı yapan servise veya hizmet sağlayıcısına ödenmesine muvafakat ettiğimden DOĞA Sigorta A.Ş’nin söz konusu kaza sonucu oluşan hasardan dolayı ödenen tutar ile ilgili; tüm borçlarından dolayı gayri kabili rücu ibra ettiğimi, DOĞA Sigorta A.Ş’nin faiz veya başka bir nam altında herhangi bir talepte ve hukuki başvuruda bulunmayacağımı, söz konusu kaza ile ilgili başka kişilere olan dava haklarımı DOĞA Sigorta A.Ş’ye devrettiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.