Tanzim Tarihi:
Dosya No:

TESLIM, İBRA ve TEMLİK BELGESİ

tarihinde hasara uğrayan CORPUS SİGORTA A.Ş' ne nolu Kasko Sigorta Poliçesi ile sigortalı bulunan plaka sayılı aracımı servisi tarafından onarılmış olarak, sağlam bir şekilde teslim aldım.

Söz konusu hasar nedeni ile CORPUS SİGORTA A.Ş'. tarafından yapılan değer artış tenzilli poliçe, poliçe muafiyet tutan, hasar nedeni ile sigorta genel şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan .prim borcunu hasar ödemesi sonucunda tazminat miktarında meydana gelen eksilmeden doğan sigorta bedelini artıran ek primini, Sigorta Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca yapılan diğer indirim tutarlarım ve (yalnız KDV mükellefi sigortalılar için) onanm faturasındaki KDV tutannı servise belge karşılığında nakden ödemeyi, Araç Teslim Belgesinde belirlenen hasar tazminat alacağımı onarımı gerçekleştirilen servise devir ve temlik ettiğimi, temlik sonucu alacağım hasar tazminatı CORPUS SİGORTA A.Ş'. tarafından onarımı yapan servise ödeneceğinden CORPUS SİGORTA A.Ş'.'ni söz konusu kaza sonucu oluşan hasar ile tüm borçlanndan dolayı ibra ettiğimi, CORPUS SİGORTA A.Ş' ' nden faiz yada başka bir nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı, söz konusu kaza ile ilgili üçüncü kişilere karşı olan dava haklanmı CORPUS SİGORTA A.Ş' devrettiğimi kabul ve ederim/ederiz.

Sigortalı veya Vekilin

Adı/Soyadı:
İmzası:

Kimliğinin

Cinsi:
T.C. Kimlik No:
Tarihi:
Verildiği Yer: