Teslim Belgesi

Hasar Dosya No:

Düzenleme Tarihi:

KASKO HASAR BİLDİRİM FORMU

ACENTE NO	POLİÇE NO	POLİÇE VADESİ	HASAR TARİHİ	SERVİSE GİRİŞ TARİHİ

HASARLI ARACIN PLAKASI		CİNSİ	MARKASI	TİPİ	MODELİ

HASARLI ARAÇ SAHİBİNİN

ADI-ÜNVANI:

TELEFON NO:

SERVİS İSTASYONUN

ADI-ÜNVANI:

TELEFON NO:

TAHMİNİ HESAP TUTARI:

ARACIN HASARI HAKKINDA BİLGİLER:

BİLDİRİMİ YAPANIN

Adı-Soyadı:

Sıfatı:

Telefon No:

İmzası:

BİLDİRİM TARİHİ

SERVİS SORUMLUSU

Adı - Soyadı:

İmzası:

HASARLI ARAÇ SAHİBİNDEN ALINACAK BELGELER
( Eksperlere imza karşılığında verilecektir. )

Maddi Hasarlı Trafik Kazası Tespit Tutanağı

Onaylı Trafik Kaza Raporu

Onaylı Alkol Raporu(Sigortalı Araç Sürücüsü)

Aracın Tescil-Trafik Belgesi Fotokopisi

Vekaletname

İmza Sirküleri

Diğer ( )

Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad. No:8 Kat:1-2 34768 Ümraniye / İSTANBUL Tel: (0216) 633 71 00 (pbx) Faks: ( 0216 ) 631 84 48 e-posta: hasarbilgi@bereketsigorta.com.tr