KASKO

Düzenleme Tarihi:

TESLİM, İBRA VE TEMLİK BELGESİ

BEREKET SİGORTA A.Ş'ne No'lu Kasko poliçesi ile sigortalı bulunan plakalı aracımın Tarihinde hasara uğraması nedeniyle servisi tarafından onarılmış olarak sağlam şekilde teslim aldım.

●Aracımdaki hasarın tamir bedeli karşılığında hasar tazminatı olarak tarafıma ödenecek tutarın vekilim olarak servisine ödenmesine muvafakat ediyorum.

●Söz konusu hasara ilişkin kalan poliçe prim borcunu, tazminattan düşülen tutarı (kıymet artışı tutarı, poliçe muafiyetli yapılmışsa muafiyet tutarı ve poliçedeki indirimler ) servis istasyonu/ BEREKET SİGORTA A.Ş'ne makbuz karşılığında ödedim/dik.

●Araç Teslim Belgesinde belirtilen hasar tazminatı BEREKET SİGORTA A.Ş tarafından karşılandığından, BEREKET SİGORTA A.Ş'ne söz konusu hasardan dolayı tüm borçlarından dolayı ibra ettiğimi/zi BEREKET SİGORTA A.Ş'den faiz yada başka bir nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı/zı, 3. Kişilere olan talep ve dava haklarımı/zı BEREKET SİGORTA A.Ş.'ne devrettiğimi/zi beyan, kabul ve taahhüt ederim/iz.

ÖDENEN VE TAHSİL EDİLEN TAZMİNAT TUTARI TL

SİGORTALI / VEKİL

Adı-Soyadı/ Ünvanı :
İmzası:

KİMLİĞİN/VEKALETNAMENİN

Cinsi :
Tarihi :
Sayısı :
Verildiği Yer :
T.C Kimlik No :

SARAY MAH.ADNAN BÜYÜKDENİZ CAD.NO:8 ÜMRANİYE/İST

0216 633 71 00 (pbx)

hasarbilgi@bereketsigorta.com.tr