Tanzim Tarihi:
Dosya No:

TAAHHÜT BELGESİ

AXA Sigorta A.Ş.’ne no’lu Kasko Poliçesi ile sigortalı bulunan plakalı aracın tarihinde uğradığı hasar nedeniyle;

*Hasar ile ilgili tüm belge ve tutanakları Sigorta Genel Şartları gereğince gecikmeden servisine teslim etmeyi,

*AXA Sigorta A.Ş. tarafından hasar tazminatından yapılacak; değer artış tenzili Poliçe muafiyet tutarını, hasar nedeni ile Sigorta Genel şartlarına göre muaccel hale gelmiş olan prim borcumu, hasar ödemesi sonucunda teminat miktarında meydana gelen eksilmeden doğacak sigorta bedelini arttıran ek primini, Sigorta Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca yapılan diğer indirim tutarını ve (yalnız KDV mükellefi sigortalılar için ) faturasındaki KDV tutarını servise ödeyeceğimi / ödeyeceğimizi,

* Hasarların kısmi veya tamamen, teminat/ kapsam dışı olduğu saptanır ise veya onarım sırasında 3.şahıslar tarafından aracıma / aracımızı veya AXA Sigorta A.Ş.’den alacağıma / alacağımıza; rehin, haciz onulması veya lehine sigorta bedelinden servise karşı şahsen sorumlu olduğumu / olduğumuzu, Kabul ve taahhüt ederim / ederiz.

Sigortalı veya Vekilinin :

Adı/Soyadı :
İmzası:
T.C. Kimlik No :
Vergi Numarası :

Kimliğin :

Cinsi :
Tarihi :
Sayısı :
Verildiği Yer :