ANLAŞMALI OTO CAM HASARI TESLİM ve İBRA BELGESİ

DOSYA NUMARASI:
TANZİM TARİHİ:

plakalı aracımın camı kırılmıştır. Zararımın açılan numaralı hasar dosyasından karşılanmasını talep ederim. Camın hasarlanması sebebiyle ROTAGLASS OTO CAM A.Ş. servisine teslim ettiğim aracımın yapılacak onarımı sonucu, Servis tarafından tahakkuk ettirilecek onarım tutarının, doğrudan servise ödenmesini peşinen muvafakat ettiğimi kabul ve beyan ederim. Bu hasar sonucu cam tamiri için bıraktığım aracımı eksiksiz tam ve onarılmış olarak SLR GLASS Oto Cam servisinden teslim aldığımı kabul ederim.

Araç Kullanıcısının

Adı, Soyadı:
Adresi:

İmzası: