ANADOLU ANONİM TÜRK SİGORTA ŞİRKETİ

OTO HASARM MÜDÜRLÜĞÜ

RÜZGARLIBAHÇE MAH.
KAVAK SOK. NO:31
34805 KAVACIK/İSTANBUL

TEL:0850 7 24 0850
FAKS:0850 7 24 0182
www.anadolusigorta.com.tr

ANLAŞMALI SERVİS İSTASYONU HASAR BELGESİ (KDV mükellefi olan sigortalılar için)

HASAR BİLDİRİMİ

Düzenleme Tarihi :

Poliçe No

Plaka

Hasar Tarihi

Servis İstasyonuna Giriş Tarihi

Sigortalının

Adı Soyadı
Telefon Numarası

Servis İstasyonunun

Adı
Telefon Numarası
Aracı/ Hasarı Tanımlayıcı Diğer Bilgiler

Sigortalıdan Temin Edilecek Belgeler

Servis istasyonu tarafından eksprese teslim edilecektir.

Servis İstasyonu Sorumlusunun

Adı Soyadı İmza

TAAHHÜT, TESLİM, İBRA ve TEMLİK BELGESİ

tarihinde hasara uğrayan, Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi'ne numaralı poliçe ile sigortalı bulunan plaka sayılı aracı, onarılmış olarak, sağlam bir şekilde servis istasyonundan teslim alacağım/aldım. Hasar poliçe kapsamı dışında ise veya başkaca yasal bir engel doğarsa, hasar onarım-bedelinden servis istasyonuna karşı şahsen sorumlu olduğumu ve bu bedeli servis istasyonuna ödeyeceğimi/ödediğimi; tespit edilen zarar için sigorta şirketince ödenmesi gereken tazminattan sigorta genel ve özel şartlarına göre düşülmesi gereken (muafiyetli poliçelerde muafiyet bedeli gibi) tüm tutarlarla, ödenecek tazminattan düşülecek olan poliçeye ilişkin prim alacakları tutarını, Servis istasyonuna / Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi'ne makbuz karşılığında ödeyeceğimi/ödediğimi;

Bu hasar nedeniyle Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi’nce tarafıma ödenecek KDV tutarının düzenlenen yansıtma faturasına istinaden Servis istasyonuna ödenmesini kabul ettiğimi;

Hasarın poliçe kapsamında olması halinde, tazminat Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi tarafından servis istasyonuna ödendiğinden, Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi’ni kaza ile ilgili tüm borçlarından ötürü ibra ettiğimi, Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi'nden faiz ya da başka bir nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı, üçüncü kişilere karşı olan talep ve dava haklarımı Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi'ne devrettiğimi beyan/kabul ve taahhüt ederim

Sigortalı / Vekaleten İmza Sahiplerinin

İmzası

Vekaleti Onaylayan (Hasar vekaletname ile takip edilecekse)

Noter Adı:
Vekalet Tarihi / No:

(5 gün içinde vekalet ibrazı halinde geçerlidir.)

Not : Bu formu doldurup diğer belgelerle birlikte şirketimize iletilmek üzere ekspere teslim ediniz.

Model: HS 902 H 11/2013