ANLAŞMALI CAM HASARI İBRANAME TESLİM VE TEMLİK BEYANNAMESİ

tarihinde plakalı aracım camından hasarlanmıştır. Hasarımın Allianz Sigorta AŞ. bünyesinde açılan numaralı hasar dosyasından karşılanmasını arz ederim.


Bu hasar sonucunda tamir için bıraktığım aracımı onarılmış, kullanılır ve iyi vaziyette, eksiksiz olarak RotaGlass ("servis")'inden teslim aldığımı beyan ve kabul ederim. Hasar sebebi ile yapılan onarım sonucu servis tarafından tahakkuk ettirilecek onarım tutar/larının, Poliçe uyarınca sigrota teminat limiti içerisinde tarafımıza ödenmesi gereken hasar bedelinden ödenmesine ve Allianz Sigorta AŞ. nin hasar bedeli tutarını, doğrudan servise ödenmesine peşinen muvakafat ettiğimizi kabul ve beyan eder; onarım işi nedeniyle servisi ve onarım bedelini ödemesi ile hasardan dolayı Allianz'ı kayıtsız şartsız ve gayrikabili rücu olarak tamamen ibra ettiğimi; ayrıca hasar sebebiyle doğmuş ve/veya doğacak üçüncü kişilere karşı olanlar dahil, her türlü talep ve dava hakkımı Allianz'ne devir ve temlik ettiğimi beyan ederim.
Ayrıca cam hasarıma ait hasar dosyası için gerekli belgelerin sadece bu dosyayı kapsadığını ve olmuş ve ileride oluşabilecek diğer hasarlarım için örnek teşkil etmeyeceğini, Anlaşmalı Cam Servisi hariç hasar dosyalarında Allianz Sigorta AŞ.'nin prosedürleri çerçevesinde istenebilecek gerekli evrakları sağlayacağımı kabul ederim.