Tanzim Tarihi:

İBRANAME, MAKBUZ VE ARAÇ TESLİM BELGESİ

plakalı aracımı/zı, Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi Numaralı Kasko / Trafik poliçesi kapsamında onarılmış ve sağlam aldım/ık. İlgili poliçeden varsa kalan prim borcunu tespit edilecek zarar için sigorta genel şartlarına göre tanzim edilecek ikame zeyli primini ve tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde kıymet artışı tutarlarını; muafiyet ve özel indirim akdedilmişse bedellerini, trafik hasarlarında kusur tenzilini ve diğerlerini) servis istasyonuna / Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi'ne makbuz karşılığında ödedim. İşbu hasara ilişkin TL tutarındaki tazminatı karşılayan Ankara Anonim Türk Şirketi'ni Tarihinde meydana gelen kaza ile ilgili borçlarında dolayı ibra ettiğimi/zi, Ankara anonim Türk sigorta şirketinden faiz, ek tazminat ve/veya her nam altında olursa olsun bir talepte bulunmayacağımız/zı, üçüncü şahıslara karşı olan talep ve dava haklarımı/zı Ankara Anonim Türk sigorta şirketine devir ve temlik ettiğimizi beyan, kabul ve tasdik ederim/iz.

Sigortalı/Mağdur- Vekaleten imza Sahiplerinin;

Adı Soyadı:
Dosya No:
İmzası:

Vekaleti Onaylayan

Noterin Adı:
Vekalet Tarih, No:

MÜŞTERİ İLETİŞİM MERKEZİ
0212 444 1936
wwww.ankarasigorta.com.tr

Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi bir
Polis Bakım ve Yardım Sandığı İştirakidir.

Genel Müdürlük

Abide-i Hürriyet Cad. No:211 Bolkan Center A Blok Kat:3-4-6 34381 Şişli/İSTANBUL Tel: 0212 224 01 01 Faks: 0212 310 46 46 www.ankarasigorta.com.tr