ANKARA SİGORTA'YA
FAKSLAYINIZ

HASAR BİLDİRİM FORMU

Düzenleme Tarihi:
Poliçe
No:
Poliçe
Vadesi:
Acente: Servis İstasyonuna
Giriş Tarihi:
Plaka: Marka ve Tipi: Model: Hasar Tarihi:

Sigortalının/Mağdurun

Adı-Soyadı
Telefon Numarası

Servis İstasyonunun

Adı-Unvanı
Telefon Numarası
Adı-Soyadı, Görevi ve İmzası

SİGORTALIDAN TEMİN EDİLECEK BİLGİ VE BELGELER

Servis istasyonu tarafından ekspere verilecektir.

HASAR NEDENİ

HASAR YERİ

TAHMİNİ HASAR TL

TAAHHÜT BELGESİ

Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi'nde numaralı poliçe ile Kasko sigortalı olan / ya da Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi'nde numaralı poliçe ile Trafik sigortalı plakalı aracımızla kazaya karışan plakalı karşı aracın tarihinde maruz kaldığı hasardan dolayı;

●Hasar ile ilgili tüm belge ve tutanakları sigorta genel ve özel şartları gereğince, derhal gecikmeden servis istasyonuna teslim etmeyi,

●Hasar kısmen ya da tamamen poliçe kapsamı dışında ise veya başkaca yasal bir engel doğarsa veya onarım sırasında 3. şahıslar tarafından aracıma veya Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi'nden alacağıma/mıza rehin, haciz konulması veya rehinli alacaklıların tazminatın ödenmesine rıza göstermemesi halinde hasar onarım bedelinden servis istasyonuna karşı sorumlu olduğumu/zu vebu bedeli servis istasyonuna ödemeyi,

●Söz konusu kasko poliçesi ile ilgili; kalan prim borcunu, tespit edilecek zarar için sigorta genel şartlarına göre tanzim edilecek ikame zeyilli primini ödemeyi ve tazminattan düşülen tutarı (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde, kıymet artışı tutarını, muafiyet veya özel indirim akdedilmişse bedellerini) servis istasyonuna ödemeyi,

●Trafik sigortası hasarlarında, hasar miktarının kaza tarihinde geçerli olan trafik sigortası araç başına maddi zarar limiti TL'nin üzerinde kalan kısmını servis istasyonuna ödemeyi,

●Hasarın poliçe kapsamında olması halinde, tazminat sigorta şirketinin belirleyeceği şekilde ve sigorta şirketi tarafından servis istasyonuna ödenmesini,

●Onarım sonucunda, aracımızı servis istasyonundan teslim almayı kabul ve taahhüt ederim.

Sigortalının/Mağdur-Vekaleten İmza Sahiplerinin

Adı Soyadı:
Dosya No:

İmza:

Vekaleti Onayalayan

Noter Adı:
Vekalet Tarihi, No.

NOT: Bu formu doldurup Ankara Anonim Türk Şirketi'ne faksladıktan sonra (0212) 444 19 38 Müşteri İletişim Merkezi telefonundan HASAR DOSYA NUMARASI alabilirsiniz.

MÜŞTERİ İLETİŞİM MERKEZİ
0212 444 1936
wwww.ankarasigorta.com.tr

Ankara Anonim Türk Sigorta Şirketi bir
Polis Bakım ve Yardım Sandığı İştirakidir.

Genel Müdürlük

Abide-i Hürriyet Cad. No:211 Bolkan Center A Blok Kat:3-4-6 34381 Şişli/İSTANBUL Tel: 0212 224 01 01 Faks: 0212 310 46 46 www.ankarasigorta.com.tr